在处理法律纠纷中，病历书写是非常重要的证据之一。根据《医疗事故处理条例》第十六条的规定，病历应当在医患双方在场的情况下封存和启封。病历书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则 。具体来说，病历书写应遵守以下基本要求：住院病历书写只能使用蓝黑墨水、碳素墨水，门(急)诊病历和有必要复写的资料允许使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
在法律纠纷中，病历书写是一项重要的证据形式。病历书写基本规范对于法律诉讼具有重要意义。本文将从以下几个方面探讨法律纠纷中的病历书写基本规范：病历书写的目的、内容要求、形式要求以及证据的提交。
病历书写的目的
病历书写的主要目的是记录患者的病情、诊疗过程和治疗效果，为医生提供临床参考。在法律纠纷中，病历书写可以作为证明患者病情、诊疗过程和治疗效果的证据。因此，病历书写应当真实、完整、客观地反映患者的病情和诊疗过程。
病历书写的内容要求
(1)基本信息：包括患者姓名、性别、年龄、民族、职业、住址等。
(2)主诉：患者主要症状和体征的表现及持续时间。
(3)现病史：患者疾病的发生、发展过程及就诊情况。
(4)既往史：患者既往的健康状况和曾经患过的疾病。
(5)个人史：患者的生活习惯、饮食、嗜好等。
(6)家族史：患者家族中是否有遗传性疾病或其他特殊情况。
(7)体格检查：对患者进行全面的身体检查，记录检查结果。
(8)辅助检查：如实验室检查、影像学检查等，记录检查结果。
(9)诊断：根据患者的病情和检查结果，作出初步诊断或确诊诊断。
(10)治疗方案：针对患者的病情制定相应的治疗方案。
病历书写的形式要求
(1)文字表述要清晰、简练、准确。
(2)用词要规范，避免使用生僻、模糊不清的词汇。
(3)段落划分要合理，便于阅读和理解。
(4)签名盖章：医生应在病历末尾签名并加盖单位印章，以确保病历的真实性。
病历书写作为证据提交的要求
在法律纠纷中，病历书写可以作为证据提交给法院。提交病历时，应保留原件并提供复印件。同时，律师还应注意病历的完整性和真实性，以免影响案件的审理。
