门诊病历的书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。
病历是指患者就诊期间，由医务人员填制的反映患者病情、治疗过程和结果等信息的医学文书。在法律诉讼中，病历作为一种重要的证据，对于法官判断案件事实、认定责任具有重要意义。本文将从病历在法律诉讼中的应用、病历的重要性以及如何保证病历真实性等方面进行阐述。
一、病历在法律诉讼中的应用
作为证据提交：病历是证明患者病情、治疗过程和结果的最直接证据。在涉及医疗纠纷的法律诉讼中，医院或医务人员通常需要提供患者的病历作为证据，以证明其在诊疗过程中是否存在过错或疏忽。
作为认定责任的依据：根据《中华人民共和国侵权责任法》等相关法律法规的规定，医疗机构和医务人员在诊疗过程中应当遵循“尽力、合理”的原则，对患者的损害承担侵权责任。病历可以作为法院判断医务人员是否尽到诊疗义务、是否存在过错的重要依据。
作为调解和仲裁的参考：在医疗纠纷的调解和仲裁过程中，双方当事人通常会要求查阅对方的病历，以便更好地了解病情和治疗过程。病历可以为双方提供有针对性的信息，有助于达成一致意见。
二、病历的重要性
保护患者权益：病历是患者权益的重要保障，可以帮助患者了解自己的病情、治疗过程和结果，以便在发生纠纷时维护自己的合法权益。
促进医疗质量提升：医疗机构和医务人员可以通过审阅患者的病历，了解自己的诊疗水平和服务质量，从而不断改进和提高医疗质量。
便于法律责任划分：病历记录了患者病情、治疗过程和结果等详细信息，有助于法院准确判断医务人员的责任范围，从而公正地判决案件。
三、保证病历真实性的方法
完善病历管理制度：医疗机构应建立健全病历管理制度，明确病历的收集、保存、整理和归档等工作流程，确保病历的真实性和完整性。
加强医务人员培训：医疗机构应对医务人员进行定期的业务培训和法规教育，提高医务人员的业务水平和法律意识，使其在填写病历时能够做到规范、准确。
强化病历审查机制：医疗机构应设立专门的病历审查机制，对医务人员填写的病历进行严格审查，确保病历的真实性。
病历在法律诉讼中具有重要作用，医疗机构和医务人员应重视病历的真实性和完整性，以保障患者权益和促进医疗质量提升。
